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Fiche pratique

Accord préalable de l'Assurance maladie

Vérifié le 08/06/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Les actes concernés sont principalement les suivants :

  • Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
  • Certaines pathologies inhabituelles
  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
  • Certains appareillages médicaux
  • Certains examens et analyses de laboratoire
  • Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
  • Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux.

Formulaire de demande

  • Cas général
  • Certains médicaments contre le cholestérol
  • Certains actes de masso-kinésithérapie
  • En cas d'urgence

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
  • Transporteur sanitaire
  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
  • Prestataire d'appareillage médicaux

C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.

Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Et aussi

Pour en savoir plus

RECENSEMENT

Tout jeune Français qui a 16 ans doit se faire recenser. Une fois cette obligation accomplie, le jeune reçoit une attestation de recensement, elle est indispensable pour s’inscrire aux concours et examens soumis au contrôle de l’autorité publique (permis de conduire, BEP, baccalauréat…)

En cas de perte ou de vol, il est possible de demander une attestation de situation administrative.

➢ Quand ?

Vous devez vous faire recenser entre le jour de vos 16 ans et le dernier jour du 3e mois qui suit celui de votre anniversaire.

➢ Où ?

La démarche se fait à la mairie de la commune de votre domicile

➢ Pourquoi ? ▪ de vous convoquer à la journée défense et citoyenneté (JDC)

▪ de vous inscrire d’office sur les listes électorales quand vous atteignez l’âge de 18 ans.

Le recensement permet à l’administration :

➢ Comment ?

En fournissant une copie de la pièce d’identité de la personne concernée et du livret de famille.

Rappel

Il est possible de faire son recensement militaire jusqu’à l’âge de 25 ans.

La démarche à faire est la même que celle qui doit être faite à l’âge de 16 ans.